Parkinsonismo inducido por fármacos

Los síntomas y signos motores de la enfermedad de Parkinson pueden ser reproducidos en personas sin la patología o empeorados en pacientes ya diagnosticados de enfermedad de Parkinson debido a un gran número de fármacos, de estructura química y actividad farmacológica diversa. La importancia de conocer esto radica en varios aspectos:

1. Algunos son de uso común, y no está muy divulgado el sospechar de este efecto secundario.
2. Un grupo de ellos, los neurolépticos, pueden ser usados para trastornos psiquiátricos que a veces ocurren en pacientes avanzados con enfermedad de Parkinson o demencia.
3. Varios de ellos pueden provocar parkinsonismo o empeorarlo, pero no en todas las personas. De modo que, si hubiera necesidad de prescribirlos, habrá que estar bien alerta para retirarlos si se aprecian efectos secundarios de tipo parkinsoniano.

Un factor común es que los síntomas y signos parkinsonianos que provocan son siempre y totalmente reversibles al retirarlos, aunque no de forma rápida o inmediata. A veces pueden tomarse varias semanas e incluso varios meses.

El cuadro clínico que provocan suele consistir en temblor, lentitud de movimientos y rigidez. En ocasiones puede existir cierta inestabilidad. El temblor suele ser diferente del clásico de la enfermedad de Parkinson, con más frecuencia bilateral y simétrico de actitud en las manos. Aparece al mantener una postura y es de frecuencia rápida. No suele ser temblor de reposo, aunque en pacientes que lo padecían, suele agravase. En pacientes con párkinson se apreciara un empeoramiento de los síntomas preexistentes rápido y coincidente con el inicio de la medicación desencadenante.

El diagnóstico de parkinsonismo inducido por fármacos no puede hacerse hasta que se suspenda la medicación y se compruebe que el paciente queda asintomático, ya que en la fase inicial no se puede saber si se trata de parkinsonismo inducido por fármacos o enfermedad de Parkinson agravada por la medicación.

Existen una serie de factores de riesgo, de importancia variable, de sufrir un parkinsonismo inducido por fármacos, como son:

• Edad: las personas más ancianas son más susceptibles.
• Sexo: más susceptibilidad en mujeres debido, quizás, al mejor cumplimiento terapéutico, dosis relativa mayor o mayor número de pacientes tratados.
• Fármaco. La mayor potencia anti-dopamina tiene relación directa con la capacidad de provocar parkinsonismo.
• Dosis y tiempo de exposición mayores, por efecto acumulativo.

Los fármacos causantes pueden ser subdivididos en 3 grupos:

I.- Fármacos con clara actividad antidopaminérgica que regularmente producen parkinsonismo inducido por fármacos.

Su uso condiciona una alta posibilidad de desarrollar parkinsonismo, y el paciente con enfermedad de Parkinson invariablemente empeora. El parkinsonismo es, en general, reversible tras la supresión del fármaco que lo origina. Su efecto está mediado en algunos casos por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos estriatales; otros vacían la neurona dopaminérgica presináptica de dopamina.

Fármacos incluidos en este grupo son los neurolépticos, reserpina y tetrabenacina. La mayoría de ellos tratan síntomas psiquiátricos pero algunos tienen un efecto digestivo de prevenir vómitos. Merecen una mención especial los neurolépticos atípicos, entre los cuales sólo la quetiapina y la clozapina pueden administrarse con escaso riesgo de empeoramiento del parkinsonismo. La cinaricina y flunaricina, antagonistas del calcio, han sido causa de parkinsonismo frecuente en los últimos años.

II.- Fármacos que en algunos individuos pueden producir parkinsonismo.

En este grupo están comprendidos fármacos con posibilidad de producir parkinsonismo en personas susceptibles o con vulnerabilidad especial. Se contemplan diferentes grupos: antagonistas del calcio (diltiacem, verapamilo), antiepilépticos (ácido valproico), antiarrítmicos (amiodarona, aprindina, mexiletine), opiáceos (meperidina), hipotensores (captopril), tranquilizantes y antidepresivos (buspirona, amoxapina, inhibidores de recaptación de serotonina) y otros fármacos como el litio.

III.- Fármacos que agravan el parkinsonismo en pacientes con párkinson tratados con levodopa.

En este grupo se conocen el triptófano y la papaverina, que interaccionan con la levodopa. Se han descrito interacciones también con antiinflamatorios no esteroideos. Como prevención de estos problemas se recomienda prescribir neurolépticos y otros fármacos capaces de producir parkinsonismo solo en casos muy necesarios y utilizar dosis mínimas y durante periodos de tiempo cortos, vigilando especialmente a los pacientes mayores de 50 años, ya que el diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de supresión.

Antes de hacer el diagnóstico de enfermedad de Parkinson, es importante que el médico pregunte al paciente por todos los fármacos que está tomando o ha tomado en los últimos meses. Algunas personas consideran que una medicación para ayudar a dormir, para calmar molestias de estómago, para el mareo o para la tensión arterial no están relacionadas con los síntomas parkinsonianos, pudiendo ser en realidad la causa. En caso de duda, es imprescindible suspender la medicación sospechosa y evaluar al paciente durante varios meses antes de prescribir fármacos antiparkinsonianos. Si el enfermo mejora tras la supresión del fármaco sospechoso se puede atribuir parte o toda la sintomatología a dicho fármaco. En general, el parkinsonismo debido a fármacos es reversible tras la supresión de los mismos pero, si no desaparecen del todo los síntomas, se asume que el paciente padecía una enfermedad de Parkinson latente, cuyas manifestaciones se han precipitado por el medicamento.

LISTA DE FÁRMACOS QUE PROVOCAN PÁRKINSON

I.- Fármacos con clara actividad antidopaminérgica manifiesta

A- NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS

• Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina, Prometacina, Tioridacina, Periciacina, Metopimacina, Pipotiacina, Trifluorpromacina, Mesoridacina, Piperacetacina, Acetofenacina, Flufenacina, Perfenacina, Trimepracina, Tietiperacina, Dixiracina, Tioproperacina
• Butirofenonas: Haloperidol, Droperidol, Triperidol
• Fenilbutilpiperidinas: Pimocide, Fluopirideno, Penfluridol
• Molindone
• Benzamidas sustituidas: Sulpiride, Alizapride, Remoxipride, Tiapride, Velapride, Metoclopramida, Clebopride (1)
• Benzoquinolizinas: Tetrabenacina
• Derivados de la Rauwolfia: Reserpina
• Tioxanteno: Flupentixol
• Dibenzotiacepina: Clotiapina
• Dibenzoxacepina: Loxapina
• Azafenotiacina: Isopitendilo

B.- NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS: Risperidona, Remoxiprida, Olanzapina

C.- BLOQUEANTES DE LA ENTRADA DEL CALCIO: Flunaricina, Cinaricina

D.- HIPOTENSORES: Metidopa

II.- Fármacos antidopaminérgica escasa o no demostrada

A.- CALCIOANTAGONISTAS: Diltiazem, Nifedipina, Perhexilina

B.- ANTIEPILÉPTICOS: Acido valproico, Fenitoina

C.- FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS: Amiodarona, Aprindina, Mexiletina, Procaína

D.- OPIÁCEOS: Petidina

E.- HIPOTENSORES: Captopril, Metildopa

F.- TRANQUILIZANTES Y ANTIDEPRESIVOS: Amoxapina, Loracepam, Diazepan, Pirlindone, Buspirone

G.- OTROS: Buformina, Cimetidina, Sales de Litio

III.- Interacción con Levodopa: Hidroxitriptamina (serotonina), Papaverina, Disulfiram, Sulindac

(1) El clebopride es un compuesto de los medicamentos Clanzoflat y Flatoril que se emplean con frecuencia para problemas de aerofagia.

Autora: Mª José Catalán, coordinadora de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid

Fuente: estaestuobra.es Asociación Parkinson de Madrid