Aplicación de la Musicoterapia en el Paciente Alzheimer según el Modelo Benenzon

Observaciones preliminares

Pretender comunicarse con un paciente de Alzheimer obliga a buscar el lugar de la salud de ese paciente y no de la enfermedad que padece.

El objetivo fundamental de la Musicopsicoterapia es mejorar y fortalecer su salud para que pueda luchar contra su pasividad de paciente. La salud es la capacidad que tiene el individuo de responder. Debido a eso el Musicopsicoterapeuta (Mpt) tiene como meta transformar a ese paciente en un ser protagonico activo y responsable.

El paciente de Alzheimer es un ejemplo del individuo que se ha convertido en un enfermo en el sentido de pérdida, en el sentido de pasividad, de no respuesta. No solo va perdiendo la memoria sino que pierde totalmente los deseos, y sobre todo el deseo de vida y el deseo de muerte. Estos últimos deseos como contrapuestos pero imposibles de separar el uno del otro. A decir de Victor Frankl ha perdido el sentido de vida. Es un ser humano que no está inmediatamente comprometido con el mundo en que vive. Y siendo ese mundo un reflejo, una expresión, una proyección de si mismo, ese mundo se vuelve vacío e inexistente.

La Musicopsicoterapia tiene que ayudar a instaurar en el paciente de Alzheimer un nuevo orden funcional. O sea posibilitarlo para que encuentre el sentido de su vida. La Musicopsicoterapia no le va a dar ni transmitir ese sentido pero lo va a ayudar a que lo encuentre y lo transite. Para lo cual el Mpt también debe estar capacitado para introducir en la comunidad un nuevo orden funcional que permita no solo el mejoramiento de la calidad de vida sino convertir al paciente en un miembro activo de ella. El musicoterapeuta frente a una persona que sufre de Alzheimer, no le interesa tanto el diagnóstico como una evaluación de las actuales posibilidades del paciente para poder interrelacionarse con el otro. El paciente de Alzheimer es un hombre inscripto en una trayectoria social, cultural e individual. La musicoterapia se puede entender como una relación o un vínculo que se establece con el paciente y con el grupo que lo circunda y en el cual interactúan las personalidades de ambos. Es a través de esas relaciones que se construye el proceso de rehabilitación del paciente que sufre de Alzheimer.

Veamos el HOLDING MUSICOTERAPÉUTICO que se constituye para un paciente de Alzheimer:

• Familia. ISO Familiar (ISOF)
• Institución Equipo
• Edificio Rehabilitación
• Musicoterapeuta Paciente Coterapeuta
• Continente otros pacientes
• Ecosistema
• Supervisión
• Holding Musicoterapéutico

Comenzamos con el paciente

Considero el ISO como la identidad sonora que caracteriza a cada individuo y que forma parte de su personalidad. Esta identidad está formada por infinitas energías sonoras, vibracionales que se encuentran en permanente movimiento. Estas energías las he clasificado según el lugar donde se encuentren dentro de la estructura topográfica de la mente que estudió Freud. Si las energías se encuentran en el Inconsciente, se llaman ISO Universal e ISO Gestáltico. El ISO Universal está emparentado con la herencia filo y ontogenética. En el, vamos a hallar las energías producidas por el sonido y el ritmo del latido cardiaco, los sonidos de inspiración y expiración o sea todo lo que significa la producción interna de nuestro cuerpo y los sonidos de la naturaleza, como el sonido del viento, del agua y algunas estructuras que a lo largo de los milenios se han incorporado a la herencia arcaica, como podrían ser las melodías infantiles de las canciones de cuna. En términos musicales podríamos leerlos como: ritmo binario, intervalos de tercera menor, melodías en intervalos de segunda, tercera y cuarta.

Estas energías que componen el ISO Universal estarían totalmente conservadas en el paciente que sufre de Alzheimer. El paciente conserva su habilidad para realizar un ritmo binario y será estimulado por las canciones de cuna y por melodías infantiles que corresponden a su primera infancia y sobre todo a su relación materna – infantil. Son elementos para ser utilizados en la categoría (Clinical Dementia Rating) CDR 2 y CDR 3 – Demencia Moderada y Demencia Grave. En estos casos esos elementos sonoro musicales se mantienen y pueden ser útiles para establecer la relación.

El ISO Gestaltico está ligado a todo lo que tiene que ver con la historia de la gestación intrauterina del individuo. Durante la fase intra uterina el feto recibe tres fuentes de sonidos, vibraciones y de movimiento. Una fuente, el cuerpo de la madre: latido cardiaco, inspiración y expiración, la voz, el canto, los sonidos musicales y articulares, los sonidos intestinales, etc. Segunda fuente: los sonidos que ingresan a través del líquido amniótico del exterior, propios del ecosistema que rodea a la madre. Tercera fuente: los sonidos del inconsciente de la madre al inconsciente del feto, que sería el intercambio energético de los ISOS Universal y Gestáltico de la madre y su feto. Recordemos que es en esta etapa la única donde los sonidos y las vibraciones penetran en el interior del cuerpo a través del cordón umbilical. Es decir que el feto relaciona los movimientos vibratorios con el flujo sanguíneo y con todo lo vital: termorregulación, nutrición, oxigenación. Por eso también las sensaciones cenestésicas son útiles de probar en paciente de Alzheimer. El cuerpo no es solo su cobertura, sino también es su interior, y a veces nos olvidamos de este interior corporal, identificados con la pasividad del paciente. Luego en este mismo ISO Gestlatico se incluirán aquellos fenómenos culturales que se transfieren del ISO cultural de la madre y de la constante relación entre ISO cultural e ISO gestaltico. En términos sonoro musicales, volvemos a encontrar el ritmo binario, las melodías infantiles, pero aquí aparecen los elementos propios de la historia del paciente singular. Para descubrir el Iso Gestáltico es fundamental reconocer la vida de ese paciente desde sus comienzos o inferirlos a través de sus formas de comunicación. Es en este reconocimiento donde interesa la búsqueda sonoro musical de los familiares del paciente para construir el ISO familiar. O sea las características energéticas que rodearon, estimularon y asociaron con los afectos y las emociones al paciente y que suelen estar conservados desde la categoría CRD 0,5 hasta la CRD 3.

Todas estas energías descriptas están en perpetuo movimiento, como una verdadera dínamo y con una tendencia permanente hacia la descarga. Algunos autores conciben la personalidad como un sistema de energías cuyo principal objetivo es el de reducir la tensión, o sea como se logra esta descarga de tensiones. Es lo que Freud llamó «el principio del placer» y que describe en realidad el pasaje de las energías del inconsciente al preconsciente y luego al consciente. La ayuda de la musicoterapia al paciente es permitir la descarga de las tensiones a través de la relación. Es lo que más tarde algunos autores han descrito en el comportamiento del individuo como una matriz de refuerzo. El término refuerzo ha sido usado como el sinónimo de recompensa, satisfacción y placer cuando se produce la descarga de tensión. La liberación energética siguiendo el principio del placer, sería uno de los objetivos teóricos de la musicoterapia. Al pasar al preconsciente las energías se estructuran en lo que llamé el ISO Cultural (IC). Aquí se encuentran los sonidos, movimientos y conductas analógicas que representan la cultura del medio que rodea al individuo.

El ISO Cultural, está inmerso en las fuentes arcaicas, arquetípicas y familiares que el medio a partir del nacimiento le proporciona. En términos sonoro musicales, se encuentran todas las canciones, melodías, movimientos que caracterizan el medio socio – cultural en que vivió y vive el paciente. Estos elementos serán mas propios del CDR 0,5 y CDR 1 – Demencia Dudosa y Demencia Leve. Esto no quiere decir que no debamos probarlos en las otras categorías. Los ISOS Universal, Gestaltico y Cultural mantienen su vigencia energética hasta en los sistemas de vida más rudimentarios. Precisamente por ser los mas primitivos en su aparición y en su estructuración. Esto lo observamos incluso en el trabajo activo con pacientes en Coma. Si un paciente en coma puede responder a través de su cuerpo a una canción de cuna, donde se nombra el nombre propio del sujeto, es evidente que en un paciente que sufre de Alzheimer estamos en una posición mucho más ventajosa. A partir del ISO Cultural y uniéndose las energías que vienen del inconsciente algunas se descargarán hacia la conciencia y son las que se utilizan para establecer la relación con el otro, ya sea musicoterapeuta, coterapeuta o las personas que lo rodean.

En el espacio vincular es donde emerge el ISO en Interacción (ISO Int). El ISO en interacción nace cada vez que se establece una relación. Ese ISO en Interacción va a caracterizar esa relación en particular y a ninguna otra. En este primer entrenamiento del ISO en Interacción se va a construir la matriz sobre la cual se desarrollará las ulteriores inter relaciones de ese individuo. En el ISO en Interacción se entremezclan las energías de los ISOS del Musicoterapeuta y del paciente.

De todo esto se desprende que el reconocimiento de los ISOS del paciente dependerá del reconocimiento de los ISOS de la propia historia del Musicoterapeuta. Lo que no reconozca en si mismo el musicoterapeuta, no podrá reconocer en su paciente. El trabajo en musicoterapia es un trabajo activo donde el cuerpo del musicoterapeuta es el principal instrumento de comunicación. Es así que su formación se basa en el sometimiento personal al trabajo de Musicoterapia didáctica para poder reconocer todo lo que ocurre en él mismo.

Para ir al encuentro de los ISOS del paciente y además constituir los lados del Holding musicoterapeutico es necesario hacer una minuciosa investigación de toda la historia familiar para descubrir su herencia, y los sucesos corporales – sonoro- musicales de su pasado y de su presente (ISO Familiar). Esta acción no se resuelve solamente haciendo una encuesta a los familiares. Este es un trabajo activo que requiere varias entrevistas familiares. El musicoterapeuta tiene que interactuar con el núcleo familiar más directo del paciente. El musicoterapeuta debe ayudar a que esta familia no solo aporte los datos de los ISOS del paciente sino que tratará que cada uno de los familiares (padres, hermanos, hijos, nietos) comience a reconocer los suyos. Porque en la medida que cada familiar reconozca el propio, reconocerá y recordara muchos aspectos del ISO del paciente. También entrenará a la familia relacionándola con los instrumentos que serán utilizados pero fundamentalmente con las expresiones a través de canciones y del baile y del movimiento corporal. Preparar a la familia para que sean también agentes activos en ausencia del musicoterapeuta y puedan aportar al ISO en Interacción. Impedir que esta familia se identifique con la pasividad corporal del paciente. Preparamos a los familiares como auxiliares y continuadores de la terapia.

El ISO ambiental (ISO A), un trabajo de investigación en Italia

El Mpt debe reconocer los sonidos y los fenómenos de comunicación analógicos que la institución va creando alrededor del paciente. Sabemos que cada institución tiene características ambientales sonoras, olfatorias, táctiles y demás códigos del contexto no verbal. Tiene también la suma de, rituales, gestos y movimientos que son la suma de las personas del equipo de salud y la infraestructura que lo componen. El edifico con sus propias producciones sonoras y por la naturaleza y el ecosistema que circunda la comunidad. Estos fenómenos varían según las horas del día y las tareas que se desarrollan los días de la semana y las épocas del año; y todo esto tiene una notable incidencia sobre la conducta, el comportamiento y la calidad de vida de los que integran la comunidad.

Un ejemplo de la influencia que esto tiene lo observé en una institución Italiana. Entre las característica propias de su entorno sonoro era el permanente arrullo de las cientos de palomas que cohabitan el edificio de la comunidad. Uno de los pacientes autistas durante años expresaba una sonoridad que nadie sabía interpretar. Finalmente cuando el musicoterapeuta trabajó en el diagnostico del ISO Ambiental logró descifrar que el autista imitaba perfectamente el ritmo y la sonoridad del arrullo de las palomas. Un trabajo que estoy supervisando en Italia creo que dará luz a este campo. La investigación se titula «Sonoridad ambiental, relación y residencia» y la lleva a cabo el musicoterapeuta Claudio Cominardi. El origen de la investigación era comprender cuanto y como la calidad de vida es influenciada por la calidad del ambiente sonoro y viceversa, dentro de una comunidad residencial. El objetivo era mejorar la calidad de vida en la comunidad a través de la armonización del ambiente sonoro, siguiendo un camino de integración de las relaciones entre las diversas personalidades que componen la comunidad.

Diagnostico, se establecieron dos aspectos:

1) Se realizó un cuestionario para obtener un mapa de la Identidad Sonora Ambiental (ISO A). El contenido eran ocho preguntas que tienen que ver con la descripción del ambiente sonoro y su relación con la dinámica relacional de la comunidad. Este cuestionario fue llenado por todo el personal de la comunidad.

• Describa brevemente los sonidos que componen su día laboral distinguiendo las circunstancias de cada sonoridad.
• ¿De todos los elementos sonoros, relevados, cual es el más fastidioso y porqué y en que ocasión aparece?
• ¿Cuáles son los elementos sonoros, cuya ausencia provoca alarma?
• ¿Existe una particular suma de elementos sonoros o de dinámicas cotidianas que le da rechazo o fastidio? ¿De que manera lo modificaría?
• ¿Qué efecto le produce cuando la comunidad está en silencio? ¿Cuales son los momentos de silencio? ¿Provoca modificaciones en las situaciones que se vive?
• ¿Cómo percibe la sonoridad de otra aula o zona de la comunidad, estando en otro lugar, aula o zona?
• ¿Cuándo le falta control visual, existen sonidos que en particular tranquilizan y otras que provocan alarma?
• ¿Las condiciones atmosféricas influyen sobre la sonoridad de la comunidad?

2) Se monitoreó las fases horarias y las relaciones con las actividades que se desarrollaban en el momento de la aparición de loa fenómenos ambientales.

A la primera pregunta: se establece una diferencia entre los sonidos expresados por los pacientes y los sonidos propios del ambiente.

Se establecen diferencias en distintas fases horarias:

• Durante la higiene personal
• A la mañana
• A la tarde
• Durante el almuerzo
• A la noche

Primera conclusión del estudio. Se detectó que durante la mañana entre las 9,30 horas y las 11 horas, era uno de los momentos más críticos, de mayor malestar ambiental desde el punto de vista relacional. Esto coincidía en el horario en donde el equipo educativo rehabilitativo estaba ocupado en ordenar el ambiente, en la limpieza de los pacientes, en los cambios de ropa es decir una fase horaria donde la atención al paciente disminuía notablemente, provocando una especie de vacío afectivo. Como consecuencia los pacientes mostraban una fragmentación de las relaciones y del comportamiento, creando disgregación, conductas defensivas y conflictivas. Era la fase donde aumentaban los fenómenos sonoros, ya sea vocales que con objetos. El comportamiento defensivo -sonoro era la espontánea escucha de radio y televisión, objetos sonoros que invadían el ambiente y generaban en consecuencia, pasividad, aislamiento y disgregación.

Animación musical. Con este diagnostico musicoterapeutico se decidió intervenir durante esa fase horaria en forma de un grupo de animación musical. La animación musical consistió en colocar instrumentos en un mesa cerca de donde esta la televisión que se apagaba y favorecer y estimular en los pacientes la elección espontánea de instrumentos, improvisando desde la expresión de ellos de elementos rítmicos y melódicos y canciones.

Resultados, en el transcurso de seis meses de implementado en esta forma de intervención los resultados fueron los siguientes:

• La calidad de vida en esa fase horaria matinal ha cambiado radicalmente gracias a la propuesta de actividad sonoro – musical.
• Hubo una mayor integración de los pacientes entre ellos.
• Ellos han encontrado un canal expresivo y comunicativo compensando así la momentánea suspensión de la actividad conducida por el personal educativo – rehabilitativo.
• Esos canales expresivo – comunicativos para algunos fue inédito en su vida particular y ha permitido profundizar la posibilidad de utilizar los canales de comunicación para mejorar la armonía de conductas en el resto del día.
• Mejoramiento de la relación educador – paciente asegurando un universo espacio – temporal armónico.

Características del holding musicoterapeutico

Es importante aclarar que en ningún momento se está hablando de aplicación musicoterapeutica, a pesar de que quien realizó la investigación ha sido un musicoterapeuta. Se describe como una experiencia de animación – musical. Esto también es válido para todo otro uso de la música con fines de integración comunitaria como puede ser la escucha de música o la organización de una actividad de baile o danza o de alguna fiesta con refuerzo musical. En todos aquellos que trabajan con discapacidades o con la vejez o con pacientes que padecen de Alzheimer se preguntan como diferenciar entre la animación musical y la musicoterapia. Por ejemplo un paciente de Alzheimer puede participar en un grupo de animación musical o simplemente en un momento de esparcimiento y llegar a bailar un tango con otro paciente o con un enfermero. Ese mismo paciente puede bailar un tango con un musicoterapeuta. ¿Cuál es la diferencia?

• Seguramente el paciente bailará por primera vez un tango en la sesión de musicoterapia y esto le permitirá en una segunda ocasión hacerlo en un momento de esparcimiento. Es decir la musicoterapia favoreció la apertura del canal de comunicación a través del cuerpo.

• En una sesión de musicoterapia, el bailar el tango pertenece a una secuencia dentro de una sesión y dentro de un proceso terapéutico para que eso ocurra.

• Ese tango será cantado, tocado, ritmado por el propio musicoterapeuta y posiblemente cantado y canturreado por el propio paciente. Con lo cual el musicoterapeuta adaptará el ritmo a las posibilidades del paciente, aunque no sea exactamente el verdadero ritmo ni el verdadero compás del original, como sería si estuvieran escuchando pasivamente un grabación donde muchas veces puede provocar la frustración del paciente.

• En una sesión de musicoterapia ese tango se encadenará con la próxima secuencia que permitirá la apertura de un nuevo canal de comunicación.

• Ese tango podrá repetirse tantas veces sea necesario, o como un ritual de iniciación o de comienzo de sesión o de despedida o de eslabón para otras alternativas.

La escucha de fragmentos musicales en forma pasiva, no es una técnica musicoterapeutica, este accionar si, puede ser, en momentos de la convivencia institucional o familiar. En las sesiones de musicoterapia todo debe ser acción, interacción, un poner en funcionamiento el ISO en Interacción. Hay una tendencia del terapeuta con los viejos a la escucha, y esto es una identificación peligrosa porque lleva a la inmovilidad. Es el dar de mamar y dormir. El estímulo viene a través del cuerpo, la memoria se evoca con el movimiento. La secuencia energética musicoterapeutica es la siguiente:

• El musicoterapeuta a través de sus expresiones no verbales de su personalidad ayuda a liberar la tensión energética de los ISOS del paciente.

• Esas descargas energéticas del paciente penetran en el musicoterapeuta e impactan sus ISOS.

• Ese estimulo moviliza los ISOS del musicoterapeuta que elabora una respuesta en función de sus asociaciones corporales – sonoro – musicales.

El Musicoterapeuta debe sentir la percepción de lo que viene del paciente, que significa no solo lo expresado por las energías descargadas de los ISOS del enfermo, sino también lo que ha podido percibir del medio familiar y de la cultura de ese paciente. Esta liberación manifestada por los canales de comunicación analógicos representará la descarga energética produciendo la ecuación que va del estado de excitación al estado de reposo. El fenómeno repetitivo de esta ecuación enlazado por los ISOS del musicoterapeuta y del paciente, teje el vinculo entre ambos. Es, en ese momento donde se produce el sistema homeostático. Para que esto se lleve a cabo en mi Modelo insisto en realizar pautas técnicas precisas y necesarias a cumplir. Este Holding musicoterapeutico exige continentes estables, setting y secuencias que se ritualicen. Este seguimiento técnico preciso de mi modelo produce un holding musicoterapeutico que libera la relación entre el paciente y su musicoterapeuta.

Es fundamental trabajar en pareja terapéutica. Trabajar con pacientes de Alzheimer provoca una sensibilidad mayor a contraer el Burn – out, y tiende a producir la inercia terapéutica y esto puede llevar a la perversión terapéutica. El paciente de Alzheimer es para el terapeuta un desafío a su capacidad de frustración, a su narcisismo, y a la no identificación con la pasividad. El paciente le produce al musicoterapeuta frustración, inhibición corporal y bloqueo de la creatividad. Un ejemplo: si el paciente lo traen en una silla de ruedas, lo acepta de esa forma como si fuera un hecho consumado. Sin embargo lo creativo es pensar: trabajaremos sin la silla de rueda, vamos a acostarlo o ponerlo en otra posición u obligarlo a pararse o bailar desplazando su cuerpo junto al del musicoterapeuta o conjuntamente con el cuerpo del coterapeuta.

La creatividad permite dejar de pensar que el cuerpo del paciente es del ombligo para arriba. Existen sus piernas, sus pies, los dedos del pie. La creatividad permite fabricar instrumentos para adaptarlos a los dedos de los pies y que por el solo movimiento de los mismos producir ritmos y sonidos varios. Trabajar con zonas desnudas del cuerpo del paciente. El paciente tiene que poder verlas y sentirlas. El esquema corporal del paciente sigue siendo trascendente. Dejar de pretender usar el verbal y desarrollar los gestos, las mímicas, las expresiones sonoras vocales. El Alzheimer con afasia o sin ella es capaz de comunicarse cantando con mayor precisión que verbalmente, y así también lo debe hacer el musicoterapeuta. El cuerpo hay que usarlo y desbloquear el cuerpo de todos los que rodean al paciente.

La institución también pasa por el mismo síntoma de la pasividad y de la cronificación. Colocan la televisión en una permanente y constante pasajes de imágenes y de sonidos que no hacen más que favorecer el aislamiento y el desarrollo de los soliloquios. Un musicoterapeuta consideró importante el sonido de animales con un paciente que sufría de Alzheimer por su historia infantil. Buscó un CD que tenga grabado sonidos de animales para traerlo y escucharlo con el. La pregunta es ¿porque no puede el musicoterapeuta imitar los sonidos de animales, que seguramente lo hará muy bien y además le permitirá abrir un camino para que el paciente lo imite? Cuando el musicoterapeuta usa el verbal en demasía es para compensar su propia frustración. Cuando el musicoterapeuta usa música para escuchar es para compensar su sensación de sentirse excluido en la relación. Entonces frustración, herida narcisistica e identificación con la pasividad y la involución, requieren la necesidad de un holding para el propio musicoterapeuta.

Trabajar en pareja terapéutica, permite enfrentar más fácilmente lo anteriormente dicho, además, les favorece la reflexión entre ellos de las sensaciones acumuladas, y tienen la ventaja de hacer una observación más detenida de lo que ocurre, produciendo protocolos mas completos. La inercia producida por la frustración debida a un paciente que no solo no evoluciona sino que involuciona o se deteriora, puede convertirse en una fuente de excusas para la imaginación de todo tipo de experimento perverso, o por dejar de hacer lo que en realidad era el verdadero proceso de comunicación por considerarlo repetido o monótono. Es por todo esto que ambos musicoterapeutas además necesitan someterse a un proceso de supervisión.

La supervisión es otro de los lados importantes del Holding. Se supervisa al musicoterapeuta en relación al paciente, porque el musicoterapeuta es el espejo donde se refleja todas las dificultades del paciente. Por otro lado trabajar con un coterapeuta le permite al paciente la posibilidad de crear un ISO en Interacción mas complejo. ¿Que significa? Siendo dos personas las que intentan relacionarse le da la posibilidad al paciente a percibir y elegir los ISOS de aquella que sean más compatible con los suyos. De esa manera el ISO en interacción será diferente con uno y con otro.

Llamo la atención de dos premisas que creo que son básicas en el tratamiento en el Alzheimer, y que por tal son muy resistidas institucionalmente.

La primera es que la frecuencia de trabajo con el paciente no debe ser menor de tres veces por semana. El entrenamiento debe ser permanente. Cada ausencia, cada alternativa de pasividad y de no estimulación es un fracaso ante el deterioro constante del enfermo. Debemos ayudar al paciente a que luche en forma constante para detener o lentificar la progresiva disminución de sus facultades. El proceso debe ser continuo. Seguir con la mentalidad de prescripciones de una vez por semana, es mantener la identificación con la pasividad y la cronificación. Mejor aún sería trabajar dos veces por día. La economía produce la paralización de una terapéutica real. La distancia entre una y otra sesión provoca que el sistema creado se debilite. El elemento primordial del contexto no verbal que se ve muy bien en la estructuración del lenguaje musical es la repetición. El temor a la cronificación hace que el musicoterapeuta tema el repetir una y mil veces una melodía o un ritmo creyendo que esta aburriendo o provocando una pasividad. Por el contrario la repetición es lo que gratifica por la previsibilidad del intervalo que vuelve y se reconoce. Frere Jaque o Fray Martino es una notable canción o canon que aparece como un fuerte estimulo para establecer la relación. Precisamente porque es una canción que durante ocho veces va de la tónica que significa la tierra a la dominante, que occidentalmente se sabe que llamara a volver a la tónica. Usar el ritmo binario, pero marcarlo con movimientos ascendentes y descendentes de brazos, de piernas, de los dedos, de cualquier parte que pueda entrar en movimientos. Adaptar instrumentos convencionales o creados para resolver todas las dificultades psicomotrices que el paciente presente. Ninguna dificultad motora debería impedir que el paciente maneje un instrumento determinado para expresar un sonido.

La segunda es que el trabajo debe ser siempre individual. Hay una tendencia a organizar grupos de pacientes con Alzheimer con la fantasía que estos estimulan la socialización. La socialización se consigue con la mayor apertura de canales de comunicación y esto solo se produce individualmente y con continuidad de las sesiones de musicoterapia. Además les recuerdo que el paciente en sesiones individuales tiene un holding que puede significar dos terapeutas y un número determinado de familiares o allegados al paciente. Los grupos sirven para la recreación y la integración social y se pueden realizar en su estadía en la institución. El musicoterapeuta debe prepararse especialmente para trabajar con pacientes que sufren de Alzheimer. Precisamente porque deben activar mas que con ningún otro tipo de paciente la creatividad.

La creatividad rompe con los prejuicios del «no se puede» y es el mejor antídoto contra la inercia terapéutica. Dentro del funcionamiento de un paciente en una sesión de Alzheimer no debe existir la posibilidad de reconocer la perdida de la memoria ni de ninguna otra función motriz o sensitiva. El paciente en una sesión de musicoterapia debe dejar de ser un Alzheimer para convertirse en una persona con alternativas múltiples. Me llamó la atención en la bibliografía que existe sobre las aplicaciones de la musicoterapia en el Alzheimer que de los 36 trabajos relevados, 28 utilizaba solamente musicoterapia pasiva o sea la escucha de la música generalmente de características sedativas y con el objetivo de reducir y calmar la agitación la irritabilidad y la agresividad del paciente. Parecía que estar más calmo era un objetivo o tenerlo mas tiempo sentado en una silla es un signo de mejoría de la calidad de vida. A mi entender y esa es la característica de mi modelo, la escucha de música no incide en la personalidad, es una actitud pasiva como cuando mamaba del seno materno. Los estados de agitación y de agresividad se producen porque no hay estímulos activos que llevan a la relación constante. Se tiende a pasivisarlos, a relajarlos como ayuda al comportamiento una vuelta a la inmovilidad. Yo creo que por el contrario cuando ponemos en juego sus funciones activas es cuando realmente se produce la decontracción que buscamos. El canto debe ser acompañado de movimiento, percusión, golpes, taconeo, instrumentos. El musicoterapeuta debe inter relacionar su cuerpo, sus movimientos, sus sensaciones, sus energías, cada una de ellas y todas juntas que así provocarán la entrada en el paciente. La musicoterapia reorganiza las zonas de la personalidad olvidada o desconocidas.

¿Cuando finalizar un tratamiento con un paciente de Alzheimer? ¿Quien y como se observa el efecto residual de una sesión de musicoterapia? Ahora estamos implementado una investigación para poder tomar una evaluación (CMAI), una hora antes de comenzar cada sesión y una hora des pues de cada sesión, esto independientemente de la evaluación que se hará cada dos semanas de tratamiento. Cada sesión de Musicoterapia será protocolizada por el musicoterapeuta y todos los protocolos serán relacionados entre si. Los protocolos son los propuestos por el Dr. Benenzon. Cualquier asociación producida por el ISO en Interacción debe ser expresada por alguna parte del cuerpo, un movimiento, un canto, un silbido, un taconeo, una percusión, un grito, un susurro, un murmullo. Cualquier elemento puede ser valido para crear un instrumento que acompañe a todo lo anteriormente dicho. El objetivo es abrir canales de comunicación porque a partir de ese camino y de esos canales viene la socialización y el mejoramiento del humor. Es la forma como estimularemos la evocación de la memoria que resta a través de las zonas olvidadas de la personalidad o nunca tenidas en cuenta. Es la forma, si lo creemos, de crear nuevas asociaciones a través de cordones neuronales nuevos que hagan conexiones con otras células no deterioradas o nuevas conexiones que modificarán aspectos de la personalidad o desenterrarán aquellos desconocidos.