Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento

Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento

Javier Olazarán-Rodríguez, Luis F. Agüera-Ortiz, Rubén Muñiz-Schwochert

Introducción

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) conllevan sufrimiento personal, son causa de deterioro añadido, y agravan la factura económica y social de las demencias.

Objetivo

Ofrecer una aproximación sistemática para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los SPCD.

Desarrollo

Se adopta una perspectiva global que considera factores biológicos, psicológicos y sociales, tratando de evitar tanto la medicalización excesiva como una actitud únicamente psicologicista. La satisfacción de las necesidades básicas, el tratamiento de la comorbilidad médica y psiquiátrica, la adaptación del entorno, el tratamiento farmacológico específico de la demencia, y el asesoramiento y apoyo al paciente y a sus cuidadores contribuyen a evitar la aparición de los SPCD. El diagnóstico de los SPCD se basa en la anamnesis y en la observación. Es útil identificar un SPCD primario o desestabilizador sobre el que se desplegarán hipótesis y tratamientos específicos basados en la modificación del entorno, los fármacos, las terapias no farmacológicas y la evaluación continua. Cualquier actuación debe integrarse en un plan de cuidados centrados en la persona, cuya finalidad es el bienestar y la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores.

Conclusiones

Los SPCD son el resultado de factores biológicos, psicológicos y sociales. En el actual escenario de ausencia de tratamientos curativos en la mayoría de las demencias, la aproximación sistemática y multidisciplinar dirigida a prevenir y tratar los SPCD es una oportunidad terapéutica de alta rentabilidad personal y social.

Introducción

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) generan sufrimiento en el paciente y en el cuidador, agravan el deterioro cognitivo y funcional, y precipitan la institucionalización [1,2]. Frente a las manifestaciones cognitivas y funcionales de la demencia, determinadas por el sustrato biológico y en gran medida predecibles, los SPCD pueden aparecer prácticamente en cualquier momento de la enfermedad, con un patrón de agrupación muy variable [3]. Esta variabilidad es fruto de la importante influencia de factores psicológicos y ambientales susceptibles de modificación (Fig. 1), que ofrece una oportunidad para el tratamiento.

La conferencia de consenso convocada por la Asociación Internacional de Psicogeriatría en 1996 acuñó el término ‘behavioral and psychological symptoms of dementia’ (SPCD en castellano) para aludir a un conjunto de síntomas y signos, previamente denominados de forma diversa (por ejemplo, síntomas psiquiátricos, complicaciones conductuales, problemas de conducta) que pueden aparecer en las personas con demencia. El nuevo término implicaba dos clases de síntomas: los síntomas psicológicos, más complejos y elaborados desde el punto de vista mental, obtenidos a través de la entrevista con el paciente y sus cuidadores (por ejemplo, depresión, ansiedad, psicosis); y los ‘síntomas’ (en realidad signos) conductuales, más básicos, obtenidos mediante la observación directa del paciente (por ejemplo, agresividad, hiperactividad motora, desinhibición). Hoy en día, los SPCD constituyen un terreno abierto y multidisciplinar, de potencial interés incluso en las fases prodrómicas [4] e imprescindible en el manejo clínico de las demencias [5].

Los SPCD son altamente prevalentes [6,7], aunque se trata de un problema en parte evitable, debido a la falta de conocimiento acerca de los factores que los generan y a la ausencia de una aproximación sistemática que impregne el ámbito médico, familiar, social e institucional (centros de día y residencias). El presente trabajo ofrece un marco sistemático e integral para la comprensión, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los SPCD. Se dirige tanto a los profesionales sanitarios como a los profesionales del ámbito social. Deseablemente, el diálogo interprofesional derivará en un lenguaje común y un tratamiento coordinado que redundará en bienestar para la persona con demencia, sus cuidadores y toda la sociedad

Génesis de los SPCD

Se han identificado factores biológicos que dan lugar a SPCD fácilmente caracterizables y útiles para el diagnóstico etiológico. El ejemplo paradigmático es el trastorno de conducta del sueño REM, hasta la fecha sólo descrito en el contexto de αsinucleinopatías (enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y degeneración multisistémica) y altamente mejorable con clonacepam [8]. Otros trastornos, como la hiperfagia, la desinhibición, las conductas estereotipadas (daño frontal) y la afectividad pseudobulbar (daño subcortical o en el tronco cerebral), encajan aceptablemente en el modelo biológico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los SPCD aparecen como resultado de una interacción compleja de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que actúan sobre un organismo biológicamente predispuesto (Fig. 1), por lo que la aproximación ha de ser claramente multidisciplinar.

Figura 1. Modelo biopsicosocial para explicar las distintas manifestaciones clínicas de la demencia. SPCD: síntomas psicológicos y conductuales de la demencia.

Factores biológicos

Desde la perspectiva biológica, los SPCD se explican por una combinación de factores anatómicos, bioquímicos y genéticos, estos últimos mucho menos conocidos. El daño o disfunción frontal ha sido descrito como el principal determinante de alteraciones conductuales, ya sea debido a una alteración en los impulsos (apatía, hiperactividad, desinhibición, cambios en la alimentación) o a un deficiente juicio o contraste con la realidad (alteración del pensamiento, fabulación). La disfunción frontal actuaría en solitario (hiperfagia, apatía, etc.) o en combinación (por ejemplo, en el trastorno de identificación asociado al daño o disfunción temporal derecha, o en la fabulación asociada a la alteración del circuito de Papez) [9].

Las diferentes entidades anatomoclínicas se acompañan de tipos o combinaciones de SPCD en la medida en que muestran preferencia por distintas regiones cerebrales. Además de los ejemplos ya mencionados, son relativamente específicas las alucinaciones visuales (demencia con cuerpos de Lewy) y las identificaciones erróneas (enfermedad de Alzheimer). La fragmentación del sueño tiende también a aparecer con mayor frecuencia en la enfermedad de Alzheimer, debido al déficit colinérgico y a la degeneración del núcleo supraquiasmático [10]. Asimismo, se han descrito en la enfermedad de Alzheimer alteraciones en neurotransmisores, y asociaciones entre polimorfismos genéticos y SPCD. Las vías más implicadas son las de la serotonina, noradrenalina, dopamina y glutamato [9,11,12].

De forma menos específica, cualquier proceso médico intercurrente que provoque cambios tóxico- metabólicos, malestar o dolor desencadenará SPCD por un mecanismo de daño difuso, que típicamente dará lugar a estados de agitación o retraimiento, acompañados de una semiología rica y variable (alteración de la percepción y el pensamiento, ansiedad, signos físicos, etc.) [13]. La posibilidad de una causa médica aguda añadida a la demencia ha de estar siempre presente, en cuyo caso se tratará de un síndrome confusional. La distinción entre el síndrome confusional y los SPCD no siempre es fácil, pero de ello puede depender el pronóstico funcional e incluso vital (Tabla I).

Factores psicológicos

La perspectiva psicológica ofrece explicaciones plausibles para la comprensión de los SPCD. Durante la vida, el ser humano va forjando su personalidad y va adquiriendo recursos para afrontar los retos y las adversidades (identificación y resolución de problemas, red social, humor, creencias, etc.). También -añade la corriente dinámica–, el ser humano se esfuerza por adaptar los rasgos de personalidad a los requerimientos del entorno. Los SPCD se explicarían como intentos fracasados de manejar o adaptarse a los cambios fisiopatológicos y ambientales. La pérdida de capacidades cognitivas podría compensarse inicialmente con la puesta en juego de recursos, pero los rasgos más básicos de la personalidad terminarían aflorando. Por ejemplo, una persona suspicaz que no recuerda dónde colocó un objeto ya no será capaz de suprimir o de elaborar este rasgo de personalidad y dirá que le han robado (interpretación delirante). También en esta línea, la apatía se interpreta como la evitación, más o menos consciente, de situaciones difíciles o estresantes (Fig. 2) [14,15].

Factores sociales y ambientales

Los modelos de la reducción del umbral para el estrés y de las necesidades no cubiertas, y la teoría del aprendizaje ayudan a comprender cómo se generan y mantienen los SPCD. Sucesos vitales estresantes o simplemente estímulos que el paciente no sea capaz de procesar o comprender pueden dar lugar a SPCD. En el extremo opuesto, la pérdida de relaciones o de otros estímulos, actividades o funciones relevantes para el individuo generará también SPCD [16]. El modelo de las necesidades no cubiertas distingue entre las necesidades biológicas (alimentación, adecuada temperatura, iluminación, actividad física, etc.), psicológicas (seguridad, empatía, refuerzo afectivo, presencia de otros, etc.) y sociales (compañía, valoración, respeto, etc.). En un reciente estudio, el número de necesidades no cubiertas fue el principal factor asociado a SPCD. Las necesidades más frecuentemente detectadas fueron la realización de actividades, la compañía y la ayuda con el distrés psicológico [17].

La teoría del aprendizaje, derivada del modelo conductual, explica cómo los estímulos ambientales pueden mantener, extinguir o cambiar las conductas en función del tipo de refuerzo (placentero o displacentero) asociado. El cuidador, ya sea familiar o profesional, desempeña un papel fundamental tanto en la prevención como en la causa de muchos SPCD. La mayoría de los estudios de SPCD y cuidadores se centran en los efectos de éstos sobre el cuidador. Hay escasa bibliografía en el sentido inverso, pero, en opinión de los autores, es clave. Por ejemplo, un cuidador podría estar reforzando una conducta agitada si sólo presta atención a su familiar con demencia en los momentos en que éste se muestra inquieto o agitado. Otras conductas del cuidador que pueden crear o mantener SPCD son: trato paternalista, autoritario o infantilizante, exasperación, ignorar al paciente, imponer cosas o luchas de poder, o preguntar frecuentemente lo mismo para que el paciente lo recuerde. [18].

Más allá del entorno personal, otros factores ambientales pueden ser también determinantes. La utilización de luz por encima de niveles considerados normales y la reducción del ruido (megafonía, música no deseada, etc.) mejoran el sueño y reducen los SPCD en pacientes institucionalizados [19]. Residencias pequeñas, habitaciones individuales y un menor número de pacientes por sala se asocian a una menor agresividad, mientras que, a mayores medidas de seguridad, la frecuencia de conductas arriesgadas y autolesivas resulta mayor [19,20]. Las sujeciones físicas, utilizadas como supuestas medidas de seguridad, también pueden aumentar las conductas autolesivas, la agitación y la ansiedad [21].

Atención:

Accede a este pdf completo (texto completo, gráficos y bibliografia) a través del enlace

http://www.neurologia.com/pdf/Web/5510/bi100598.pdf

Olazarán-Rodríguez J, AgüeraOrtiz LF, Muñiz-Schwochert R. Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2012; 55: 598-608.

© 2012 revista de Neurología

Vía | Blog Fundación Cien