Anomia: evaluación, diagnóstico e intervención

En esta entrada comentaremos las distintas formas de anomia, su evaluación y rehabilitación desde el marco de la neuropsicología cognitiva y más en particular a partir de la obra de Fernando Cuetos–Vega.

El síntoma más característico de las afasias es la anomia. La anomia puede entenderse como una dificultad para encontrar las palabras previamente conocidas y utilizadas por el paciente. Esa dificultad puede ser desde muy ligera a severamente incapacitante. En todo caso nos referimos a personas que ven reducido su vocabulario a consecuencia de una alteración neurológica, daño cerebral o enfermedad que repercute en el funcionamiento del sistema nervioso central.

Pero más apropiado que hablar de “anomia” en singular sería emplear el término “anomias” en plural. Existen diferencias cualitativas entre las manifestaciones de la anomia y, cuando menos, podríamos hablar de tres formas de anomia. ¿Por qué tres formas de anomia? Aquí entra en juego un modelo teórico explicativo que podríamos considerar de gran valor heurístico en la clínica ya que ayuda al profesional a comprender, evaluar y diagnosticar los errores en el acceso al vocabulario.

Este modelo postula la existencia de tres procesos cognitivos en la producción de palabras para los que existe cierto consenso en la comunidad científica:

El sistema semántico: opera “preparando el significado que se pretende producir.”
El léxico fonológico: se encarga de “recuperar la palabra que mejor expresa ese significado.”
El almacén de fonemas: activa “cada uno de los fonemas que componen la palabra.”

Por ejemplo, supongamos que nos presentan la fotografía de un canario enjaulado para que digamos cómo se llama. En primer lugar accederíamos a algunos conocimientos al respecto (ej.: es un pájaro, es pequeño y de colores vivos, canta, puede ser un animal de compañía, etc.) En segundo lugar, generaríamos mentalmente varias etiquetas candidatas que entrarían en competición hasta dar con la más adecuada (ej.: periquito, jilguero, loro… ¡canario!). Por último, sería necesario seleccionar los sonidos que componen la palabra (ej.: / k /, / a /, / n /, / a /, / r /, / i /, / o /).

En correspondencia, hablamos de anomia semántica cuando falla el proceso de activación de los conceptos y representaciones de significado de los objetos. Las personas con anomia semántica han perdido parte de su conocimiento y memoria, siendo incapaces de acceder a las representaciones conceptuales. Por eso, tienen dificultades tanto al emitir las palabras como al comprender el significado de los objetos y palabras que se les presentan. Llevado a la quintaesencia, el anómico semántico tiene dificultades con el ¿qué es esto?

Hablamos de anomia pura o anomia léxica cuando falla el proceso de acceder a la palabra adecuada. En esos casos, el paciente sabe lo que quiere decir, comprende el significado del concepto que pretende transmitir, pero no consigue recordar su nombre. La experiencia subjetiva es similar a la situación acostumbrada de tener algo en la punta de la lengua. El anómico léxico tiene dificultades con el ¿cómo se llama?

Hablamos de anomia fonológica cuando existen dificultades en la recuperación de los sonidos constitutivos de la palabra. El paciente con anomia fonológica sabe qué es lo que tiene delante, sabe cómo se llama y recupera bien la etiqueta que le pertenece, pero tiene problemas a la hora de seleccionar los sonidos que conforman las palabras produciendo errores de sustitución, omisión y/o adición de sonidos. El anómico fonológico experimenta problemas con ¿qué sonidos componen la palabra?

¿Cómo identificar cada tipo de anomia?

Para diseñar un programa de terapia que se ajuste mejor a las necesidades del caso que se trata, tiene sentido que el terapeuta invierta tiempo en la evaluación neuropsicológica. Para la evaluación y diagnóstico puede contar con tres índices diferenciadores de las anomias:

La ejecución de los pacientes en las tareas de distinta naturaleza lingüística.
Las variables y características de los estímulos ante los que aciertan y ante los que fallan.
Los tipos de errores que cometen en la producción de palabras.

Veamos los índices uno a uno.

La ejecución en las tareas

Cada tipo de anómico tendrá un rendimiento inferior más prominente en unas tareas que en otras. Esto no quiere decir que exclusivamente rindan bajo con unos test y no con otros. Ojalá fuese tan sencillo, pues lo más habitual en terapia es encontrarse con cuadros neuropsicológicos con alteraciones múltiples. De ahí surge la necesidad de integrar la información proveniente de distintas fuentes.

Partamos de la base de que todos los anómicos, por lógica, tendrán problemas en las pruebas de denominación, de entre las que destacamos las pruebas de denominación por confrontación visual como el Test de Vocabulario de Boston.

Para la identificación de la anomia semántica se emplean tareas que demandan acceder al significado de los objetos. Es importante resaltar que hay que evaluar tanto la capacidad de producir palabras (cuando el paciente desempeña el papel de emisor) como la capacidad de comprender palabras (cuando el paciente desempeña el papel de receptor). Las tareas son:

Tareas de clasificación semántica: consistentes en ordenar palabras y/o dibujos en grupos de significado.
Tareas de asociación semántica: como el Pyramids and Palm Trees Test en que el sujeto tiene que observar y buscar la relación entre parejas de conceptos que comparten rasgos, se utilizan juntos, aparecen en el mismo contexto de la vida real, etc. Por ejemplo, si el dibujo reactivo fuese un bosque y las opciones de respuesta el dibujo de un pastel y el dibujo de un mueble, la asociación esperada sería bosque – mueble.
Tareas de juicios de sinonimia: en las que el sujeto debe decidir si dos palabras propuestas expresan o no un mismo significado.
Tareas de emparejamiento palabra – dibujo: tan sencillas como emparejar palabras escritas o habladas con las imágenes adecuadas.

Para la identificación de la anomia léxica o anomia pura serán determinantes los resultados en los test de denominación por confrontación visual. El terapeuta razonará aquí por descarte, ya que el anómico puro completa mal la tarea que es problemática para los tres tipos de anomia (ej.: test de vocabulario de Boston), pero rendirá razonablemente bien en las pruebas que son sensibles a los otros dos tipos de anomia (ej.: tareas semánticas para la anomia semántica y tareas de repetición para la anomia fonológica).

Para la identificación de la anomia fonológica se aplican actividades en las que se demanda la recuperación y pronunciación de fonemas. Hablamos de la repetición de sonidos, sílabas, palabras y frases pronunciados por el evaluador así como de la lectura en voz alta de diferentes textos.

Las características de los estímulos

Existen variables de los estímulos que se emplean en las pruebas que al estudiarlas con detenimiento ayudan a reconocer el tipo de anomia que padece el sujeto. Los rasgos de los estímulos pueden repercutir en la precisión y en los errores que cometen, pero muy importante, también en la velocidad con que se emiten las respuestas. Los pacientes afásicos y los pacientes neurológicos en general rara vez experimentan una destrucción completa de cierto proceso cognitivo, sino que los daños en el sistema suelen ser parciales y suelen repercutir en la eficiencia de las operaciones, lo cual se traduce en un enlentecimiento del procesamiento de la información.

Para los proceso semánticos, la imaginabilidad es una variable fundamental. La imaginabilidad es el grado en que un concepto se puede visualizar mentalmente con facilidad o, por el contrario, apenas puede describirse en imágenes de un modo preciso y compartido por los hablantes de una lengua. Por ejemplo, el concepto “silla” es muy imaginable. Uno puede ver con el ojo de la mente la configuración espacial de su partes componentes. Pero una idea abstracta como “lealtad” no posee rasgos perceptibles que se hayan aprehendido a través de los sentidos, y es probable que se defina mejor por su relación con otros conceptos. Los pacientes con anomia semántica experimentarán mayores errores y mayor enlentecimiento con las palabras poco imaginables.

Para los procesos léxicos, las variables fundamentales serían la frecuencia de uso y la edad de adquisición. La frecuencia de uso, como su nombre indica, es la asiduidad con que las palabras se emplean en la vida cotidiana. Hay palabras con las que nos encontramos a menudo al hablar y al leer (ej.: “casa”) y otras que aparecen en menos ocasiones (ej.: “astrofísico”). La edad de adquisición se refiere al momento de la vida en que se aprenden. Hay palabras que aprendemos en los primeros años de vida (ej.: “agua”) y otras que adquirimos más tarde, cuando disponemos de los recursos cognitivos necesarios para comprender su significado (ej.: “autopista”). El paciente con anomia léxica será más propenso al error ante las palabras poco frecuentes y con las palabras que haya adquirido más tarde.

En cuanto a los procesos fonológicos, la longitud de la palabra y la complejidad articulatoria serán las variables de interés. La longitud de la palabra consiste en el número de fonemas y sílabas que la componen. La complejidad articulatoria se refiere a que existen palabras cuyos sonidos y sílabas componentes se pueden combinar más fácilmente (ej.:”emperador”) que otras (ej.: “transcribir”).

Los errores que cometen

Primero, vamos a enumerar las nueve formas de error anómico más importantes. Luego relacionaremos cada error con el proceso cognitivo que se presupone dañado:

Error semántico (o parafasia semántica): consiste en utilizar la etiqueta verbal de un concepto que se relaciona por su significado con aquel que realmente se pretende transmitir. Por ejemplo, si el paciente dice “perro” cuando se le muestra un caballo está cometiendo un error semántico. A veces el error se produce articulando una palabra que describe el nivel jerárquico superior. En el ejemplo anterior consistiría en decir “animal” en lugar de “caballo”.
Error fonológico (o parafasia literal): consiste en la omisión de sonidos, en su sustitución o en el intercambio de sus posiciones dentro de la palabra. En el ejemplo, consistiría en decir “capallo”.
Neologismo: cuando la magnitud de los errores fonológicos hace incomprensible al oyente lo que el paciente articula hablamos de un neologismo. Siguiendo con el ejemplo, consistiría en pronunciar algo como “ayago”.
Error mixto: consiste en articular una palabra que, por su afinidad con la pretendida, podría considerarse tanto una deformación fonológica como semántica. Si un paciente dice “loro” ante el dibujo de un “toro” estaríamos ante un error mixto.
Circunloquio: son errores muy comunes entre los pacientes afásicos que quizá podríamos considerar como una estrategia de compensación que desarrollan para mantener abierta la comunicación y hacer llegar el mensaje que desean. No es nada extraño que, ante la imagen de un concepto cuya etiqueta verbal han olvidado, den una descripción de sus rasgos o de su uso. Por ejemplo, un circunloquio consistiría en decir “para hacer la comida” ante la imagen de una sartén.
Error morfológico: cuando se emplean palabras derivadas o que comparten una misma raíz. Un ejemplo consistiría en decir “zapato” ante la imagen de una zapatería.
Error perseverativo: cuya naturaleza estriba en repetir una palabra recientemente utilizada, hace pocos segundos o minutos. Se pronuncia con independencia de que pueda guardar o no relación semántica o relación fonológica con el nombre de la imagen que se presenta en ese instante.
Respuesta no relacionada: cuando el paciente utiliza una etiqueta arbitraria que, sin que el terapeuta sepa bien cómo ni por qué, ha asociado con el objeto que tiene delante. Este error tiende a causar cierto desconcierto en el oyente. Por ejemplo, si dice “partitura” ante la imagen de un caballo no podemos atribuir inicialmente que exista relación semántica o fonológica.
No respuesta: cuando la persona decide no emitir ningún sonido o declara que no sabe el nombre del objeto.

Como adelantábamos, cada error es más característico de la alteración de cierto proceso cognitivo que de otro. En la siguiente tabla se expone de manera sucinta la relación entre los errores y los procesos alterados:

Integrando los datos.

En la siguiente figura se resume lo expuesto hasta este momento, enumerando los procesos cognitivos implicados en la denominación, los tipos de anomia a cuya afectación dan lugar, las tareas más importantes para evaluar cada proceso, las variables de los estímulos que repercuten en la ejecución y los errores más característicos:

La intervención para cada tipo de anomia.

Cuetos-Vega recomienda ciertas actividades para cada tipo de anomia que se resumen aquí y que ampliamos con otras provenientes de nuestra experiencia clínica:

Cuadernos de estimulación del lenguaje de la Colección de Talleres Cognitiva.

Terapia presencial individual para el tratamiento de la afasia.

Video de pacientes con afasia.

El siguiente video titulado “Mi cabeza está roto” recoge el emotivo testimonio en primera persona de pacientes con afasia.

Fuente del video

Obras recomendadas.

Cuetos Vega, F. (2003). Anomia: la dificultad para recordar las palabras. Madrid: TEA Ediciones. Es la obra que hemos seguido para la elaboración de este post y cuya lectura consideramos de gran interés para cualquier profesional que trabaje con pacientes afásicos.
Fernández-Blázquez MA, Ruiz-Sánchez de León JM , López-Pina JA, Llanero-Luque M, Montenegro M, Montejo P. Nueva versión reducida del test de denominación de Boston para mayores de 65 años: aproximación desde la teoría de respuesta al ítem. Rev Neurol 2012;55 (07):399-407 Adaptación del test de denominación Boston mediante la teoría de la respuesta al ítem para su uso como test de screening de la afasia en personas mayores de 65 años. De especial utilidad en el ámbito del diagnóstico de las demencias.

Andrés Sardinero Peña
http://www.rehabilitamemoria.es