Anosognosia y negación
Publicado en febrero 20, 2009Xavier Amador es uno de esos psicólogos españoles que se han hecho en USA un hueco en la investigación psiquiátrica y que acaba de publicar un libro psicoeducativo dirigido a familiares de enfermos mentales ocupando asi un espacio que hasta la fecha se hallaba bastante desatendido ¿cómo relacionarse con un paciente mental? ¿Como tratarle? Esa es una pregunta muy frecuente que diariamente nos hacen los padres de los pacientes mentales mas severos, fundamentalmente nos las hacen los padres de esquizofrénicos.
El libro que se titula ” No estoy enfermo, no necesito ayuda ” aborda de una manera muy práctica todas estas circunstancias y se detiene en señalar – en su parte teórica- que lo que los familiares detectan como rarezas, extravagancias o trastornos de conducta en realidad responden a trastornos cognitivos, que Amador ha llamado “broken brain” (cerebro roto) y que yo prefiero describir como averias del cableado tal y como ya abordé en este post.
Uno de los enigmas más profundos que presentan nuestros esquizofrénicos es la escasa conciencia de enfermedad, un enigma que tiene consecuencias prácticas muy importantes: la primera de las cuales es la escasa adherencia al tratamiento. Es natural, si uno no sabe que está enfermo ¿cómo va a tratarse, acudir al médico y seguir sus prescripciones? Si a esto unimos que los psicofármacos son medicamentos con efectos secundarios desagradables y la escasa disciplina de este tipo de pacientes y la desinformación de sus familiares podemos entender las razones por las que son de esperar discontinuidades, abandonos y dejaciones en la toma de medicación necesaria para mantener a los pacientes compensados sintomáticamente. Amador supone que cerca de la mitad de los pacientes mentales severos no toman su medicación de forma regular.
Sin embargo la escasa conciencia de enfermedad no es exclusiva de la esquizofrenia y de alguna manera la podemos encontrar en cualquier patologia mental severa, pensemos en la negación que hacen los alcohólicos, los adictos en general, pero tambien los bipolares, los paranoides o las anoréxicas que siempre evaluan sus sintomas a la baja, siempre minimizando las manifestaciones de la enfermedad, quitándoles importancia o ignorándolos abiertamente a pesar de la evidencia.
Una de las explicaciones que se ha dado a este fenómeno de la no-conciencia de enfermedad ha sido de carácter psicológico: se trataria de una forma de defenderse, una forma de defender la autoestima o de evitar el estigma que frecuentemente recae en aquellos pacientes que sufren una perturbación mental. Sin embargo Amador tiene otro punto de vista más biológico, para él la no-conciencia de enfermedad sería un desconocimiento que procederia de una avería biológica que en neurologia se conoce con el nombre de anosognosia un síntoma que hoy se considera que procede de una disfunción del lóbulo frontal y que suele producirse en pacientes que han tenido lesiones cerebrales con independencia de la causalidad de estas lesiones. Sin embargo la propia palabra “anosognosia” en su etimología hace referencia a la negación de algo, -en esa particula an- que precede al gnosos, es decir al saber.
El enfermo no sabe algo que deberia saber o no conoce algo que deberia conocer, algo que es indistinguible de la negación psicológica y de esa actitud más conocida y vulgar que llamamos disimulo. Hace algun tiempo escribí precisamente sobre esa curiosa dualidad entre saber y no saber, aqui precisamente abordé el tema filosófico a mi juicio fundamental, si el cerebro humano es capaz de saber que sabe tambien debe ser capaz de disociar ese saber en un desconocimiento o en una ignorancia. Dicho de una manera más clara solo los humanos podemos saber y desconocer al mismo tiempo. En este otro post abordé precisamente esta convivencia tan humana entre saber y no saber.
Pero la anosognosia no es una simple agnosia -mucho más frecuente en la clínica-, la anosognosia supone un extrañamiento y la incapacidad para reconocer un déficit, una paresia, una parálisis por ejemplo, una incapacidad para integrar lo nuevo, como si el cerebro hubiera quedado averiado y no pudiera actualizarse a partir de un momento crítico, es lo que suponemos que les pasa a los anosognósicos que después de un accidente vascular se muestran incapaces de actualizar su Yo o de integrar su propia minusvalía o déficit.
Se trata de un cuadro bien conocido y descrito el siglo pasado. El sindrome de Anton-Babinsky se observa en las hemiparesias o hemiplejias izquierdas (por lesión del hemisferio derecho) aunque sus descriptores lo hicieron con cegueras corticales y descubrieron que algunos pacientes con lesiones en el lóbulo occipital eran capaces de ver (o de creer que veian) desarrollando complicadas fabulaciones para disimular su ceguera, algo que indica que los pacientes afectados por este curioso sindrome eran incapaces de reconocer su minusvalía y que construían complicadas teorias para justificar su estado o disimularlo. En ocasiones puede incluso desarrollarse un trastorno delirante ante la incapacidad de integrar una extremidad paralizada en ese nuevo esquema corporal que debe actualizarse despues de una lesión de este tipo. Podria decirse que los pacientes disimulan, escinden y desarrollan una negligencia (neglect) para reconocer esos déficits a la vez que elaboran peregrinas teorias para justificar su minusvalía.
¿Es esto lo que les sucede a los esquizofrénicos?
Amador cree que si, puesto que la esquizofrenia supone una avería de esa parte de la mente que hace de función racional superior, la autocritica o mejor la autoconciencia pueden ser consideradas como una función de funciones. Lo primero que se pierde en una averia de este tipo que afecta a los lóbulos frontales es precisamente la capacidad de autoobservación, la capacidad crítica con uno mismo, en este sentido la esquizofrenia seria una especie de anosognosia mental, un desconocimiento que no estaria afectando a la capacidad de integrar un órgano enfermo en el esquema corporal sino la incapacidad de integrar determinadas funciones superiores como la autoevaluación o la autoobservación en la propia mente.
Amador además cree que la no-conciencia del esquizofrénico (o del paciente mental grave) es conceptualmente algo distinto a la negación. Para Amador la negación seria un mecanismo psicológico destinado a la autoprotección, algo comprensible en términos de manutención de la autoestima, por ejemplo el alcohólico que se engaña con respecto al grado de su dependencia y que cree que su consumo de alcohol está bajo control. Propone diferenciar anosognosia (un deficit cognitivo neurobiologico) de la negación:
- La anosognosia conlleva una no-conciencia grave y persistente.
- Que llevaría asociada fabulaciones y razones peregrinas para explicar los sintomas de la enfermedad y que además:
- Estas convicciones serian fijas y no son modificables a través de experiencia repetida de error.
De manera que para Amador la diferencia entre negación y anosognosia seria una cuestión cuantitativa que deja sin explicar los casos intermedios y que vuelve a enfatizar la dualidad cerebro-mente: dos explicaciones para lo mental: una biológica y de verdad, la anosognosia y otra psicológica y medio de broma: la negación.
En 1991 Francisco Orengo un psiquiatra español formado en Alemania con amplios intereses y formación neurológica y tambien en el campo de la histeria y del trauma psiquico publicó un articulo (abajo reseñado) donde propuso la osada hipótesis de que podia haber un mecanismo etiológico común entre sintomas somáticos (claramente neurológicos) y los sintomas de conversión en la histeria. En este sentido la hipótesis de Orengo vendria a decir que la anosognosia y la negación son el mismo mecanismo, uno operaria de arriba-abajo y otro de abajo-arriba. Para apuntalar esta suposición Orengo rescató el viejo término de la psiquiatria francesa de “la belle indiference” (la bella indiferencia) descrito por Babinsky. Como es bien sabido es la emoción predominante en los déficits histéricos, el paciente parece imperturbable e indiferente a pesar de su incapacidad. Para Orengo la belle indiference es el mismo sintoma que la anisodiaforia observable en los déficits de caracter orgánico y descritos por la neurología.
El hallazgo de Orengo tiene un indudable interés porque viene a señalar que las especialidades médicas, la Neurologia y la Psiquiatria han descrito cosas muy parecidas con distintos nombres y una vez inventadas las etiquetas han venido a divorciarse y de ahi a pensar que una cosa es mental y la otra orgánica habia solo un corto tramo que recorrer. Afortundamente en Alemania para ser psiquiatra hay que tener una sólida formación neurológica y debe ser por eso que esa idea sólo podia habersele ocurrido a un psiquiatra formado en Alemania, algo bien distinto a los que se han formado en USA aunque lleven apellidos españoles.
La fragmentación de la medicina en especialidades ha sido nefasta para los enfermos que no encajan en la disciplina de un sistema o aparato pero la división del cerebro entre la neurologia y la psiquiatria es letal para el avance de ambas especialidades.
Será por eso que la psiquiatria y la neurologia son las especialidades que menos avances producen comparadas con el resto, nos ha sido necesario desmarcarnos de la etiqueta propia de la especialidad y construir una nueva disciplina, la neurociencia que en ningun caso debemos dejar en manos de ningún reduccionismo.
Bibliografia:
Orengo García F., “Conversión y Anosognosia: Un mecanismo fisiopatológico común, PSIQUIS, año XIII, vol. 12 (1),11-26.1991.
Orengo Garcia F, “Aspectos clínicos comúnes entre síntomas de conversión y el síndrome de Anton-Babinski”. ARCHIVOS DE NEUROBIOLOGIA. LIII (5), 177-188. 1990.
Sacks, Oliver,. “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero“ (enlaces)
https://alzheimeruniversal.eu/2010/12/04/el-hombre-que-confundio-a-su-mujer-con-un-sombrero
Ayúdanos a mejorar…Escribe aquí tu comentario!