J.I. Quemada aborda la comprensión de la conducta de respuesta “no sé” que algunos pacientes con problemas de memoria presentan. El autor postula que estos pacientes tienen graves problemas para saber lo que saben y lo que no saben, y que es éste un proceso asociado a otros que permiten que nuestra memoria a largo plazo funcione.
17 julio, 2014
El doctor Quemada sugiere en este artículo que, al menos en algunas situaciones, el proceso “saber lo que se sabe” es de naturaleza emocional y se aproxima al concepto de familiaridad. Las situaciones de reducción de los procesos emocionales asociadas a problemas de la memoria predispondrían a las conductas “no sé”.
Por José Ignacio Quemada
Médico especialista en Psiquiatría, responsable de la Red Menni de Daño Cerebral
Las personas que nos dedicamos a ver pacientes con problemas cognitivos y de la conducta tras un daño cerebral tenemos una situación de privilegio, tanto humano como científico, los pacientes nos cuentan cosas, despliegan conductas con frecuencia peculiares y sus familiares nos refieren la naturaleza de los cambios que observan. Ese gran vivero de síntomas nos permite identificar patrones que se repiten y nos da la oportunidad de tratar de entender el porqué surgen determinadas conductas. A ese ejercicio, que empieza en la descripción, pero ambiciona la comprensión, lo denominamos dentro del equipo terapéutico “microanálisis de la conducta”; es importante para el paciente concreto que tenemos delante, pero también lo es para iluminar aspectos del funcionamiento del cerebro en estado de normalidad.
Uno de estos patrones que he visto repetido a lo largo de mi vida profesional es el del paciente que tiene algunos problemas de memoria pero cuya respuesta a las preguntas es casi invariablemente “no sé”. A lo largo de las próximas líneas trataré de condensar las reflexiones que este grupo de pacientes me ha suscitado; y lo hago porque en los libros de trastornos de memoria no he encontrado un capítulo o apartado dedicado al paciente “no sé”, ni tampoco los modelos de memoria publicados por los investigadores permiten encajar fácilmente esta conducta verbal. Se trata de un paciente que en un contacto superficial resulta frustrante para el entrevistador, dada la extraordinaria limitación y reiteración de sus respuestas. Confío en que verlo a través de las reflexiones que a continuación se exponen incremente el interés por su estudio.
Este tipo de pacientes responde “no sé” ante preguntas sobre sus experiencias recientes, su estado de salud incluso cuando les preguntamos acerca de su estado de ánimo. Responden con expresión de duda y perplejidad por no poder dar la respuesta correcta. Sin embargo, cuando abandonamos las preguntas que le obligan al paciente a evocar, es decir, a recuperar activamente la información desde su almacén mnésico, y recurrimos a técnicas de entrevista que implican reconocimiento o elección entre opciones dadas por el entrevistador, la capacidad de acierto del paciente es alta. Esto en sí mismo no ha de sorprendernos, todos somos mejores reconociendo la opción correcta entre varias dadas que recuperando de nuestros archivos la información correcta sin pistas previas. Lo llamativo es por qué responden siempre “no sé”.
Cuatro estados mentales
Cuando en la vida cotidiana, a cualquiera de nosotros, nos preguntan algo que puede que sepamos o recordemos, las opciones de estado mental son al menos cuatro: sé que no lo sé, sé que lo sé y puedo dar la información, sé que lo sé pero no puedo acceder al dato (“lo tengo en la punta de la lengua”), tengo dudas de si lo sé. Mi hipótesis es que para personas sin lesión cerebral este último estado mental (tengo dudas de si lo sé) es el menos frecuente, ya que en condiciones de normalidad psíquica distinguimos bien lo que sabemos de lo que no sabemos, aunque no siempre sea fácil acceder de manera inmediata a la información. Funcionamos con altos grados de certeza sobre lo que recordamos y lo que sabemos acerca del mundo y de nosotros mismos. Para diferenciar estos cuatro estados mentales juega un papel muy relevante la conciencia de conocimiento, algunos lo llaman metamemoria, aunque este concepto es en realidad mucho más amplio.
Volviendo al paciente con problemas de memoria y que siempre responde “no sé” pero que es capaz de reconocer la respuesta correcta entre varias dadas, lo primero que descarto como explicación a esta conducta es que el paciente no quiera colaborar, que mienta o que trate de involucrar al entrevistador en un juego manipulativo. Sencillamente no le encuentro el sentido a estas explicaciones que a veces se sugieren. Otro tipo de explicaciones aluden a la ausencia de aplicación de esfuerzo a la búsqueda de la información. Aunque estamos hablando aquí de recuerdos que no requieren en condiciones normales un ejercicio intenso de búsqueda, puede que en condiciones patológicas la capacidad de aplicar esfuerzo sea otro de los procesos afectados por la lesión cerebral. No obstante, pienso que lo más sensato es creer al paciente y postular que en realidad tiene muchas dificultades para “saber lo que sabe y lo que no sabe”. Que cuando nos responde “no sé” está siendo absolutamente sincero aunque quizás no del todo preciso en su respuesta. Quizás la máxima precisión la alcanzaría si nos respondiera “no sé qué sé” o “no sé lo que sé”. Ante esta situación se comprende bien la vivencia de inseguridad en la que se sitúa el paciente. ¿Qué sé y qué no sé? Las certezas habituales con las que funcionamos cotidianamente parecen haberse esfumado.
Las ‘etiquetas’
Reflexionemos brevemente acerca de cómo almacenamos los recuerdos y cómo tenemos conciencia sobre la existencia de los mismos en nuestra mente. Es como si cada unidad de memoria, de recuerdo de lo que he vivido o de conocimiento sobre el mundo, además de estar archivada en nuestro cerebro también tuviera alguna forma de hacerse visible a la conciencia, de manera que aunque no accedamos al contenido concreto, sí que podamos saber que ese contenido está en nuestra biblioteca personal. Este concepto de unidad de memoria, asociado a varias etiquetas con informaciones adicionales (tiempo, emoción vivida, presencia en la conciencia, imágenes clave) no deja de ser más que una imagen didáctica susceptible de ser perfeccionada. La etiqueta de la que ahora estamos hablando se llamaría “lo sé/no lo sé”. Otros tipos de etiqueta de los conocimientos de tipo episódico son “ubicación en el tiempo” (ocurrió hace unas horas, anteayer, el año pasado) y “las variables contextuales” (hacía mucho frío, era de noche, estaba con mi novia). Es muy frecuente ver alteraciones en la “ubicación en el tiempo” de los recuerdos en pacientes con daño cerebral. Saben que alguien les visitó o que ingresaron en la Unidad pero lo ubican mal en el tiempo. En el paciente que insiste en la respuesta “no sé” la conciencia de posesión de conocimientos está muy alterada, lo está por ausencia de las etiquetas que permiten a la conciencia decir: lo sé aunque ahora no me viene a la cabeza, no lo sé, o lo sé y se trata de esto.
Curiosamente contamos con otro grupo de pacientes que también tienen una alteración de esa conciencia de posesión de información o conocimientos, pero en este caso por exceso de presencia de falsas etiquetas. Se trata de los pacientes amnésicos con discurso confabulatorio. Responden a todo tipo de preguntas con rapidez, fluidez y seguridad, pero con datos falsos, sobre hechos de los que no pueden tener información. Su sensación subjetiva de certeza es real aunque la información sea falsa. Saben que saben aunque en realidad no disponen de la información correcta. El sistema de detectar conciencia de posesión de conocimientos genera aleatoriamente (y patológicamente) etiquetado de conocimiento y veracidad. Pero este grupo de pacientes serán objeto de una reflexión específica en un artículo diferente.
Memoria implícita y memoria declarativa o explícita
Los modelos de la memoria aceptan que no estamos ante un sistema unitario sino que se trata de un conjunto de sistemas que interactúan entre sí. La mayor parte de la investigación se ha ocupado de los procesos de memoria en relación al tiempo transcurrido desde la exposición al estímulo, diferenciando así la memoria sensorial, de la memoria de trabajo (o de corto plazo) y de la memoria a largo plazo. En esta categorización de los procesos de memoria los investigadores han alcanzado un elevado consenso. Dentro de la memoria a largo plazo nos encontramos con tipos de memoria que tienen que ver con las características de los contenidos, así la memoria episódica nos permite recuperar información acerca de las experiencias vividas, mientras que la memoria semántica ayuda a registrar datos acerca del mundo. Por último, y en relación al acceso de nuestra conciencia a lo aprendido, se distingue una memoria implícita de una memoria declarativa o explícita. De la primera no tenemos más conocimiento de su existencia que el que podemos demostrar a través de la conducta (andar en bicicleta, conducir un vehículo); de los contenidos explícitos tenemos plena conciencia (sé la tabla de multiplicar del 3, la capital de Italia y mi historial laboral). Hasta aquí los grandes consensos en materia de memoria.
Como vemos, no hay presencia de la variable “conocimiento de lo que se sabe y de lo que no se sabe, de las existencias disponibles en el almacén de la memoria y de las carencias”. Sin embargo, tanto los datos de la vida cotidiana (fenómeno de “punta de la lengua”), como los datos derivados de la observación de pacientes con daño cerebral nos ponen de manifiesto que esta es una importante función de nuestro sistema de memoria; una función que necesitamos considerar y entender para tratar pacientes y para comprender el funcionamiento de nuestra mente. Una última reflexión antes de terminar, hasta este momento hemos descrito el proceso “conocimiento de lo que sé” como un proceso cognitivo, sin embargo, al menos para algunos tipos de reconocimiento (“esta señora es mi querida madre”, “qué gusto volver a mi casa”, es decir, reconocimiento de un ser querido o un lugar muy familiar) la validación del estímulo como conocido se obtiene mediante la vivencia de una emoción a la que llamamos familiaridad. Sus alteraciones dan lugar a cuadros muy curiosos como el deja vu (familiaridad anómala ante una situación nueva) o el síndrome de Capgras (negación de la identidad de seres queridos y creencia de que un impostor los suplanta). Esto me lleva a volver a recordar los rasgos clínicos de los dos pacientes paradigmáticos que han provocado que escriba este artículo; y constato que ambos tenían una clara apatía que como sabemos, al menos en estos dos casos, incluye una marcada reducción de las emociones. ¿Puede existir alguna conexión entre la presencia simultánea de problema de memoria y apatía por un lado, y el surgimiento de las conductas “no sé” por otro? ¿Es la falta de emociones, entre ellas la familiaridad, la que dificulta el etiquetado de información interna como conocido o desconocido?
Quedan estas preguntas como tema de investigación para nuestro equipo de neuropsicólogos y psiquiatras a quienes invito a polemizar, criticar o añadir observaciones sobre este tema apasionante.
Lo importante para mí es el hecho de que cuando enfrentamos a este tipo de personas, nos desesperamos con ellas por ignorar este tipo de procesos de deterioro cerebral, sobre todo cuando nos enfrentamos a un familiar. En este tipo de situaciones hay mucho que estudiar, observar, discriminar y sobre todo no enjuciar sin fundamentos.