«Competencia: conceptos generales y aplicación en la demencia»
L.C. Álvaro
Valorar si una persona con demencia puede tomar decisiones incumbe a los neurólogos
Luis Carlos Álvaro, neurólogo clínico del Hospital de Basurto y profesor de la UPV/EHU, ha publicado un artículo sobre la capacidad de decisión de los pacientes con demencia. Se titula Competencia: conceptos generales y aplicación en la demencia, y se ha publicado en la revista Neurología. (Leer/Descargar al final de esta entrada)
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| Luis Carlos Álvaro :: Foto Monika del Valle / Argazki Press |
Álvaro es miembro del Comité de Ética Asistencial del hospital en cuestión, lo que ha pesado en la motivación de este trabajo. “Se trata de la interacción entre una patología clínica muy común para nosotros (los neurólogos) y la capacidad de decisión, y esto se analiza mucho desde los comités de bioética”, explica. Pero no solo eso, porque este artículo sirve para reivindicar la importancia de los neurólogos al determinar hasta qué punto ha dañado la demencia la competencia del paciente:
“Por una tradición que al menos los neurólogos no compartimos, muchas veces son los psiquiatras los que evalúan la competencia en las demencias. Este es un capítulo en el que realmente los que más podemos aportar somos los neurólogos, porque es nuestra patología. A los pacientes los conocemos y los llevamos nosotros, y somos los más capacitados para tomar decisiones de estas”.
Álvaro explica de qué estamos hablando cuando apelamos a la competencia: “De evaluar la capacidad de decisión en cualquier actividad de la vida diaria. Lo más habitual son decisiones que competen al convivir del paciente: si ingresa o no en una residencia, si toma o no una medicación… Se trata de decidir si su capacidad mental tiene nivel suficiente como para tomar una decisión de este tipo”. Algo que, a juicio de este autor, resulta muy complejo, y para lo que no se ha llegado aún a una estandarización, un acuerdo universal, de las herramientas, aunque haya varias disponibles: “No es fácil, porque las decisiones son múltiples, y los estadios de la demencia también”.
Precisamente en cuanto a los estadios, el artículo hace referencia, entre otras cosas, a la denominada tabla de Drane, que define el nivel de capacidad que el neurólogo debe exigir al paciente (no solo en casos de demencia), según el riesgo de la decisión a tomar. Es decir, cuanto más riesgos entrañe la aceptación o rechazo de un procedimiento, mayor debe ser la competencia del paciente, y viceversa. Por ejemplo, un paciente con meningitis tiene que estar altamente capacitado si pretende rechazar la toma de antibióticos, ya que las consecuencias de tal decisión pueden ser letales. En cambio, a un paciente con demencia no se le exige tal grado de capacidad cuando lo que rechaza es una tomografía craneal, porque lo riesgos de no hacerla son mínimos.
De todas maneras, en relación a este asunto, advierte de ciertas prácticas a mejorar desde el punto de vista de la bioética: como normalmente el paciente no rechaza el tratamiento ni suele haber riesgos elevados en caso de hacerlo, la falta de competencia pasa desapercibida, y en consecuencia hay poca sensibilidad hacia dicha incapacidad.
“La falta de poder de decisión para una actividad específica es muy corriente, pero como en su mayoría no tienen consecuencias porque son por temas menores, no suelen saltar las alarmas. Eso no nos exime de evaluarlas. Deberíamos evaluarlas más, y tener en cuenta que dependen del nivel de decisión que se exija”, afirma Álvaro.
Hoy en día los neurólogos tiran principalmente de experiencia para valorar si el paciente entiende la información que se le transmite y las consecuencias derivadas de la decisión que tome. Tal y como se ha mencionado anteriormente, no hay una estandarización de las herramientas disponibles, “pero en todo caso siempre son útiles”, dice Álvaro. Se trata de diversas baterías de preguntas que van encaminadas a asegurarse de que el paciente entiende la información y las consecuencias de tomar una decisión o de no tomarla, sabe si hay alternativas y sus ventajas e inconvenientes…
Este investigador enumera en su artículo una serie de guías para la evaluación de la competencia, tales como los criterios de capacidad de Becky White (Universidad de Georgetown, Washington), la guía ACE de la Universidad de Toronto, la MC-CAT de la Universidad de Virginia… Por ejemplo, la guía de White se lleva a cabo en forma de entrevista semiestructurada, en la que se consideran, a diferentes escalas, la capacidad de ser informado (por ejemplo, reconocer la relevancia de los datos transmitidos), las capacidades cognitivas y afectivas (razonar y jerarquizar las alternativas), la toma de decisiones (asumir y mantener la opción escogida) y la revisión crítica del proceso (contar y razonar sobre la opción elegida). Álvaro explica que, en el escenario clínico diario, la entrevista puede ser suficiente para determinar la capacidad, siempre y cuando esté lo suficientemente estructurada como para conocer los aspectos clave, para lo cual guías como esta son de gran ayuda.
Fuente | Con información de basqueresearch.com
Álvaro LC. Competencia: conceptos generales y aplicación en la demencia. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2011.12.005
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Pienso que los psiquiatras y psicólogos tienen mucho que hacer y decir en esto, pero una cosa es el seguimiento, que ahí es donde entran en juego estos profesionales, y por supuesto el pre-diagnóstico y el diagnóstico, final por el tema depresión, psicosis, etc, y también, muy importante, por los diagnósticos erróneos y otra es la valoración en la toma de decisiones y otros aspectos (basándonos en como funcionan ahora las cosas y concretamente en nuestro caso particular) sobre todo cuando el enfermo nunca ha pisado la consulta del psiquiatra porque el sistema no lo ve necesario o el familiar acude al neurólogo o el medico de familia lo deriva a este, o no cree que sea competencia suya y ha sido llevado desde el inicio integralmente por un neurólogo y el medico de cabecera para males menores.
Pero claro, nunca es tarde y creo que puede y deben «coexistir» alrededor del paciente para un mejor seguimiento y tratamiento de las distintas patologías que afectan durante el trayecto de la enfermedad. Alzheimer en ese caso.
Esta enfermedad y estos pacientes necesitan de todo un equipo porque los trastornos de índole psiquiátrico quizá podrían ser mejor abordados si trabajasen en equipo. Eso sí, debo decir que en nuestro caso, el neurólogo, y no entiendo de sus competencias, ha demostrado su profesionalidad, mas me hubiera gustado la intervención de un psiquiatra en algunos momentos incluido el presente.