La depresión como consecuencia de la Crisis Economica

Es importante diferenciar la tristeza normal de la depresión. Frente a eventos adversos tales como la muerte de un familiar, la humillación (especialmente en algunas culturas), la desilusión, la perdida de estatus social, y las perdidas económicas, se espera una respuesta psicológica que es, por supuesto, normal. Seria anormal la ausencia de respuesta como sucede con la apatía que a menudo se ve en pacientes con esquizofrenia y en algunos pacientes con trastornos de la personalidad. (Christodoulou et al 2000). Por lo tanto es importante diferenciar una respuesta ‘adaptativa’ de una respuesta ‘disfuncional’ a un evento vital adverso, aun cuando a veces es difícil hacerlo. (Maj, 2011). Tanto la tristeza como la depresión son esperables en los periodos de crisis económicas. En el primero de los casos, se necesitan programas activos de mercado laboral, apoyo familiar, solidaridad y apoyo psicológico. En el caso de la depresión, se necesita además tratamiento.

Una de cada diez personas presentan depresión mayor y casi uno de cada cinco ha tenido el trastorno durante su vida (prevalencia a un ano 10% y prevalencia a lo largo de la vida 17%) (Kessler et al 1994). Para el 2020 la depresión será la segunda causa de incapacidad a nivel mundial (OMS, 2001) y para 2030 se cree que será la mayor responsable de carga de enfermedad (OMS, 2008). Estas cifras muestran la importancia de la depresión a nivel de la salud publica, pero atrás de los números se encuentran personas que sufren y esto es ciertamente mas importante. El grado de dolor psíquico de una persona con depresión puede entenderse si se considera que muchos pacientes prefieren la muerte a seguir sufriendo. En la medida que la inmensa mayoría de las personas que se suicidan son personas con enfermedades mentales, en especial depresión, la necesidad del despistaje para la detección precoz de la depresión en los servicios de atención primaria se ha vuelto indiscutible (Patel et al 2010, Araya et al 2003a).

Es notorio que la depresión puede expresarse de diversas formas y es por naturaleza cambiante. Puede estar detrás de una variedad de afecciones desde la tendencia a los accidentes a una disfunción sexual. Puede ocurrir (comorbilidad) junto a una gran cantidad de enfermedades tales como ansiedad, ataques de pánico, alcoholismo y enfermedades somáticas como cáncer, diabetes, y dolor crónico. En algunos casos la depresión puede expresarse a través de una variedad de síntomas diferentes a los síntomas cardinales (depresión enmascarada, ‘depresión sin depresión’) e incluso con síntomas antitéticos (‘depresión sonriente’)(Christodoulou,2000). Debido a las diferentes formas de expresión, el diagnostico requiere de habilidades clínicas y experiencia por parte del clínico. Parece ser que una gran parte de los suicidios ocurridos durante las crisis económicas son cometidos por personas que sufren de depresión típica o atípica. En esos casos, la crisis económica (y en especial el desempleo) actua como precipitante. Por lo tanto es particularmente importante detectar despistarla durante estos periodos de dificultad económica.

La crisis económica mundial actual que comenzó en 2008 ha sido precedida históricamente por las crisis en EEUU en 1929, la severa crisis en la antigua URSS al principio de los noventa y la de Asia a fines de los noventa. En base a estas experiencias sabemos que las crisis económicas se acompanan de ingresos reducidos, desempleo e incertidumbre, y también recortes en los recursos destinados a servicios públicos (incluyendo los del sector de la salud mental). En su prologo al folleto de la OMS ‘Impacto de la crisis económica sobre la salud mental’ (2011) la directora regional de la OMS para Europa, Zzuzsanna Jakab, afirma que la crisis económica actual ha llevado a disminución significativa de la actividad económica, aumento del desempleo, depresión del mercado inmobiliario y aumento del numero de personas afectadas por la pobreza. Los severos recortes del gasto publico han llevado a que muchos países enfrenten una era de austeridad en los servicios de salud y de apoyo social. En estas circunstancias las personas de bajos ingresos y en especial aquellos que viven cerca de la línea de pobreza están sometidos a un gran estrés psicosocial (OMS 2009). A través de la influencia sobre los padres, una crisis financiera afecta la salud mental de los niños (Solantaus et al 2004, Anagnostopoulos & Soumaki 2012) lo cual puede llevar a déficits en el desarrollo cognitivo, emocional y físico de los mismos. (Marmot 2009) La salud de las personas se ve afectada por la degradación económica debida a las perdidas de trabajos y limitaciones en los ingresos (Wilkinson & Marmot 2003) y le inequidad social en la salud puede volverse mas pronunciada (Kondo et al 2008). El desempleo, el empobrecimiento y las distorsiones familiares tienen probabilidad de producir o precipitar una serie de problemas de salud mental. Entre ellos figuran la depresión, el suicidio, y el alcoholismo (Dooley et al 1994, Clark & Oswald 1994, Dorling 2009, Lewis & Sloggett 1998, Agerbo 2005). El desempleo se asocia fuertemente al suicidio (Stuckler et al 2009, Economou et al 2008). Cada aumento de 1% en la tasa de desempleo se asocia con un 0.79% de aumento en los suicidios en los menores de 65 anos (Stuckler et al 2009). Los hombres son particularmente vulnerables al suicidio (Berk et al 2006). El endeudamiento parece ser un factor crucial para el desarrollo de problemas de salud mental. (Jenkins et al 2008, Skapinakis et al 2006, Brown et al 2005). Lo mismo vale para los problemas para pagar la vivienda y los problemas financieros en general pero parecería que las deudas tienen una carga psicológica mayor, ya que para algunas personas sensibles y para las personas predispuestas a tener reacciones depresivas pueden precipitar o aumentar sentimientos previos de culpa. Cuanto mayor la deuda mayor la probabilidad de sufrir un trastorno mental (Jenkins et al 2008). La asociación entre psicopatología y pobreza (situación resultante de una crisis económica, en particular para personas que viven en el limite del colapso económico) ha sido demostrado repetidamente (p. ej. Patel et al 2003). La evidencia de Japón, Hong Kong, Korea y otros países de Asia (Chang et al 2009) indica que las perdidas económicas severas debidas a la crisis económica en Asia y en particular el desempleo, tuvieron como resultado un aumento en las tasas de suicidio. Lo mismo vale para China como resultado del cambio social que llevo a diversas perdidas incluyendo perdidas financieras severas que produjeron o precipitaron depresión y suicidio (Philips et al 1999). Los suicidios en masa de agricultores en India tras la reforma de la agricultura a mediados de la década del 90 que provoco una abrupta caída en la economía van en la misma línea (Sundar 1999). Kentikelenis et al (2011) han informado que debido a la crisis económica en Grecia el presupuesto de los hospitales públicos sufrió un recorte de 40% en 2011, aumentaron los ingresos a los mismos y aumento la proporción de ciudadanos que pensaban que su estado de salud era malo o muy malo. Incluso la tasa de homicidio y robos casi se duplicó entre 2007 y 2009, aumento dramáticamente la tasa de suicidio, el uso de la heroína, y se multiplicó por 10 la tasa de infecciones en los usuarios de heroína entre 2009 y 2010. Hubo sin embargo un efecto colateral positivo de la crisis que fue la reducción del numero de conductores alcoholizados relacionado a la disminución del consumo de alcohol. Una encuesta telefónica en Grecia (Economou et al 2011) revelo un aumento del 36% en el numero de intentos de autoeliminación entre 2009 y 2011. Estos hallazgos son similares a los de Stuckler et al (2011). Hubo un aumento marcado de las llamadas telefónicas con referencias directas o indirectas a la crisis económica desde el 2010 en adelante informada por Economou et al (2012). Las personas que llamaban presentaban síntomas depresivos y eran predominantemente desempleados. Esta asociación entre la crisis económica actual en Grecia y el suicidio ha sido cuestionada por Fountoulakis et al (2012) en base a informes estadísticos relevantes de la OMS y de Grecia que no indicaron cambios sustanciales durante el periodo de crisis económica. Estos autores recomiendan cautela al interpretar los datos existentes.

 La asociación entre el desempleo y psicopatología, en especial depresión y suicidio, hace que sean fundamentales los programas que ayuden a las personas a recuperar empleo. Es interesante que en Finlandia y Suecia durante un periodo de recesión económica, no hubo efecto sobre la tasa de suicidio, probablemente por la eficiencia de los servicios sociales y los beneficios sociales. (Ostamo and Lonnqvist 2001, Hintikka et al 1999). Lo mismo puede concluirse desde otro ángulo: las reducciones del gasto en ayuda del estado en EEUU se asoció a tasas de suicidio mas elevadas (Zimmerman, 2002). Esta conclusión esta respaldada por los siguientes datos: Una comparación entre las tasas de suicidio en Suecia y España de 1985 a 2005 revelo que mientras que la severa crisis bancaria en Suecia a principio de los 90 que produjo un rápido aumento del desempleo no aumento las tasas de suicidio, se observo lo inverso en España luego de las múltiples crisis bancarias de los 70 y los 80 (Stuckler et al 2009). Aunque ciertamente hay muchas diferencias socioculturales entre ambos países, un factor fundamental fue probablemente el grado en que se utilizaron recursos para protección social (OMS, 2011). Los datos de Grecia (Glotakos et al 2012) son similares y se ha demostrado que las tasas de suicidio eran inversamente proporcionales al numero de servicios de atención primaria y salud mental y de infraestructuras de salud mental en Grecia. Los programas activos de mercado laboral pueden contrarrestar los efectos deletéreos del desempleo sobre la salud mental hasta cierto punto (Stuckler et al 2009). Estos programas incluyen programas de salud mental de promoción de fortalecimiento de la resiliencia para personas desempleadas que son costo-efectivas (Vuori et al 2002, Vinocur et al 1991).

El problema es que los recursos para los mismos y los salarios de los profesionales que trabajan en ellos se ven recortados durante las crisis y algunos programas son abandonados directamente. Sin embargo, hay evidencia que en los países de la Unión Europea, cada US$100 por persona destinados a estos programas reduce en 0.2 puntos porcentuales la tasa de suicidio. (Stuckler et al 2009). Esta claro que los profesionales y defensores de la salud mental deberían señalar el costo efectividad de estos programas. Entre los temas y recomendaciones hechas por la OMS en su informe de 2011 se incluye: *Control del precio y la disponibilidad de alcohol dada la asociación entre el aumento del desempleo y el aumento de muertes debidas al uso de alcohol en muchos países de la UE tras las crisis de 1991 y 1998 en Rusia (Zaridze et al 2009). *Reconocimiento precoz de problemas de salud mental, ideas suicidas y consumo importante de alcohol. *Desarrollo de servicios de salud mental basados en la comunidad que demuestran reducir el numero de suicidios (Pirkola et al 2009). *promoción de habilidades para la resolución de problemas que protejan contra la depresión y los comportamientos suicidas (Informe OMS 2009). *Programas de alivio del endeudamiento.*Lucha contra el estigma (las campanas al nivel del publico en general tienen efecto modesto, se recomiendan metas dirigidas). *Demostrar que la inversión en salud mental tiene beneficio económico. *Seguir adelante con las reformas de la salud mental (desinstitucionalización y desarrollo de los servicios de salud mental en el marco de la atención primaria), vinculando los recursos a sistemas de acreditación y evaluación de los mismos. Conclusión La depresión, especialmente en su expresión clínica autodestructiva es una de las situaciones psicopatológicas vinculadas a las crisis económicas. El despistaje de la depresión y las tendencias suicidas durante los periodos de crisis económica se recomienda como estrategia de prevención psiquiátrica. Dada la asociación entre el potencial suicida y el desempleo, son necesarios los programas de mercado laboral activo y apoyo. Se recomienda enfatizar lo mencionado arriba y luchar para el establecimiento de programas costo efectivos de mercado laboral activo, rehabilitación, y apoyo familiar.